Pneumokokken

Pneumokokken - Die Impfung

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Zuletzt aktualisiert am Mittwoch, 08. Februar 2012 06:52
Geschrieben von Dr. Steffen Rabe

Seit Juli 2006 ist in Deutschland die Pneumokokkenimpfung eine allgemein empfohlene Schutzimpfung für alle Kinder.

 

Zusammensetzung

  • Der erste Pneumokokken-Impfstoff (Prevenar®, mittlerweile nicht mehr im Handel) war vollständig auf nordamerikanische Verhältnisse hin entwickelt worden: Von den über 90 verschiedenen Serotypen der Pneumokokken enthielt er 7, die in den USA für über 80% der invasiven Erkrankungen bei Kindern bis zum Alter von 3 Jahren verantwortlich sind.

  • Die Verteilung der Subtypen in Europa weist deutliche Unterschiede zu der in den USA auf, wodurch der Impfstoff wesentliche Teile des relevanten Erregerspektrums nicht abdeckte: 4 der 10 in Europa häufigsten Serotypen waren nicht enthalten.

  • Seit Ende 2009 gibt es jetzt zwei neue Pneumokokkenimpfstoffe auf dem europäischen Markt, die mehr Serotypen enthalten und stärker die in Europa bedeutsame Serotypen-Verteilung berücksichtigen sollen:
    • Synflorix® enthält insgesamt 10
    • Prevenar 13® ingesamt 13 (von mehr als 90) Serotypen

 

Wirksamkeit

  • Prevenar®

    • Es gab und gibt keine randomisierten, kontrollierten Studien zur Vorbeugung invasiver Pneumokokkenerkrankungen mit Prevenar® in Europa – die amerikanischen Untersuchungen können aber – wie ausgeführt – aufgrund des deutlich verschiedenen Erregerspektrums nicht übertragen werden.

    • Die Pneumokokkenimpfung ist ein klassisches Beispiel für die zentrale Bedeutung, die der Unterscheidung zwischen theoretischen auf der einen und praktisch relevanten Betrachtungen zur Wirksamkeit eines Impfstoffes auf der anderen Seite zukommt:

    • Der Impfstoff ist offenbar hocheffektiv in der Reduktion der enthaltenen Pneumokokkenserotypen als Erreger von Erkrankungen:

    • In einer großangelegten kalifornischen Studie lassen sich 89% der Erkrankungen durch diese Serotypen mit der Impfung verhindern. Es kommt zu einer Abnahme dieser Erreger bei der akuten Mittelohrentzündung und zur Abnahme dieser Erreger bei Lungenentzündungen.

    • Die relevante Zielgröße der Häufigkeit entsprechender Erkrankungen überhaupt bleibt jedoch weit weniger beeinflusst:

      • In einer finnischen Studie zur Mittelohrentzündung konnte zwar das Risiko einer durch Pneumokokken hervorgerufenen Otitis um ein Drittel gesenkt werden, die Gesamthäufigkeit der Mittelohrentzündungen blieb jedoch annähernd gleich. Auch eine aktuelle amerikanische Untersuchung konnte nach Pneumokokkenimpfung lediglich eine Reduktion der akuten Mittelohrentzündung um knapp 8% verglichen mit einer ungeimpften Kontrollgruppe nachweisen, die Autoren attestieren dem Impfstoff einen „moderaten“ Schutz vor dieser Erkrankung (Fireman 2003). Auch zur Prophylaxe rezidivierender Mittelohrentzündungen taugt die Impfung laut einer aktuellen Literaturübersicht ebensowenig (Straetemans 2004) wie zum Verhindern von Mittelohrentzündung mit anschließendem Mittelohrerguss und Hörminderung (Le 2007).

      • Der häufig postulierte und ins Feld geführte Schutz gegen Lungenentzündungen durch die Impfung wird selbst von der WHO in einer Veröffentlichung widerlegt: die Häufigkeit der  Diagnose einer Pneumonie wird demnach durch die Pneumokokkenimpfung nicht vermindert (O'Grady 2010, Chowdhary 2008, Lucero 2009). Die in anderen Studien gefundene Verminderung der Sterblichkeit durch die Impfung (Cutts 2005) sei - so die WHO-Veröffentlichung - nur für die erste Woche nach der Impfung nachweisbar und könne somit nicht auf einen spezifischen Schutzeffekt durch die Impfung verursacht sein (Chowdhary 2008).

    • Die STIKO prognostiziert bei entsprechender Durchimpfungsrate eine Reduktion der invasiven Pneumokokkenerkrankungen bei Kindern unter 2 Jahren um mehr als 50%.Dieser Einschätzung folgen unabhängige Experten jedoch nicht ohne weiteres: „Wie realistisch die Vorhersage der STIKO ist, lässt sich ... Aufgrund der Mängel und Intransparenz der zugrundeliegenden epidemiologischen Daten nicht hinreichend beurteilen“ (at 2006).

    • Die Autoren des arzneitelegramms kamen 2006 nach kritischer Würdigung aller bekannten Daten zu dem Ergebnis:

      • „Auf der Basis der lückenhaften publizierten epidemiologischen Daten, der ungeklärten langfristigen Folgen und der immensen Kosten halten wir die Empfehlung einer generellen Impfung aller Säuglinge mit PREVENAR für unzureichend abgesichert.“

 

Wirksamkeit Synflorix® und Prevenar 13®

  • "Nutzenbelege aus klinischen Studien liegen für keinen der beiden neuen Konjugatimpfstoffe vor." (at 2010) Dies bedeutet, dass es bis lang völlig offen ist, ob geimpfte Kinder überhaupt seltener an Pneumokokkeninfektionen erkranken.

  • Die Zulassung beruht lediglich auf dem Vergleich (mit Prevenar®, s.o.) von Antikörpermessungen nach der Impfung (WHO 2008).

  • Prevenar 13®

    • Selbst dieser Antikörpervergleich fällt für 3 - 4 der 6 zusätzlichen Serotypen so schlecht aus, dass sogar die pharmafreundliche Europäische Arzneimittelbehörde EMA einen ausreichenden Schutz hier nicht sicher annimmt (EMA 2010).

    • Zudem wurden die der Zulassung zu Grunde liegenden Studien mit einem anders zusammengesetzten Impfstoff durchgeführt, als dem jetzt auf dem Markt verfügbaren. Letzterer führt im Vergleich zu dem Studienpräparat durchweg zu niedrigeren serologischen Ansprechraten (at 2010), die auf eine geringere Wirksamkeit hinweisen könnten.

    • Die in Europa erfolgte Zulassung zur "Vorbeugung von Lungenentzündungen" ist durch Studiendaten so schlecht belegt, dass in den USA weder Prevenar noch Prevenar 13 zu diesem Zweck zugelassen sind (Wyeth 2010).

  • Synflorix®

    • In den Zulassungsstudien ist Synflorix® bei der Mehrzahl der gemeinsamen Serotypen im Vergleich mit Prevenar® weniger imunogen (EMEA 2009) und auch bei zwei der zusätzlichen Serotypen ist die Immunantwort so schlecht, dass selbst die EMA Durchbrucherkrankungen und eine kürzere Wirkdauer von Synflorix® für möglich hält (EMEA 2009).

    • Auch bei Synflorix® ist ein Teil der Zulassungsstudien mit einem dem endgültigen Marktpräparat nicht vergleichbaren Vorläuferimpfstoff durchgeführt worden (EMEA 2009)

    • Besonders schwer wiegt, dass es während der Zulassungsstudien fürSynflorix® , die, wohl aus Kostengründen, in Argentinien durchgeführt wurden, insgesamt 14 ungeklärte Todesfälle bei den geimpften Kindern auftraten (abcnews 2008, mercola 2008)
  • Bei beiden Impfstoffen sind für mindestens 2 der neu hinzugefügten (und für das europäische Erregerspektrum wesentlichen!) Serotypen die Immunantworten der Impflinge so schlecht, dass selbst die EMA die klinische Schutzwirkung in Frage stellt (!) (EMEA 2009, EMA 2010). Gerade der betroffene Serotyp 1 einer am häufigsten (in Deutschland an dritter Stelle der Serotypen) für schwere invasive Erkrankungen (komplizierte Lungenentzündungen) verantwortlichen Pneumokokkentypen (EMA 2010, RKI 2010).

 

Epidemiologische Nebeneffekte der Impfung

  • Bereits jetzt zeigt sich, dass im Impfstoff nicht enthaltene Serotypen der Pneumokokken als ursächliche Erreger auch schwerer Erkrankungen zunahmen (Miller 2011, Hochmann 2005, Eskola 2001, s. hierzu auch Lipsitch 1999, Spratt 2000), ein Effekt („replacement“), der auch von der HiB-Impfung mittlerweile bekannt ist.

  • Dieser Effekt tritt sowohl bei der akuten Mittelohrentzündung, als auch bei Lungenentzündungen und sogar bei Hirnhautentzündungen älterer Patienten auf (at 2006).

  • Unter den nach der Impfung vermehrt beobachteten Subtypen sind auch solche mit problematischen Resistenzphänomenen gegen übliche Antibiotika (Dt. Ärzteblatt 2009) und Typen, die primär komplizierte Erkrankungen (etwa bei Lungenentzündungen) hervorrufen.

  • Selbst bei der Besiedlung des Nasen-Rachenraumes von geimpften Kindern lässt sich dieser Effekt nachweisen (Espinosa-de los Monteros 2010),teilweise schon nach einer einzigen Impfdosis (Frazao 2010) auch hier finden sich unter den „nachrückenden“ Bakterien Problemkeime wie Staphylokokkus aureus (at 2006)

  • Inwieweit die "Krankheitslast" durch Pneumokokkenerkrankungen insgesamt in Europa oder Deutschland durch die Pneumokokkenimpfung verringert wird, ist nach wie vor offen - in Norwegen, das ein Erregerspektrum sehr ähnlich dem US-amerikanischen aufweist, konnte durch die Impfung ein relativer Rückgang invasiver Pneumokokken-Erkrankungen bei den unter 5-Jährigen um 50% erreicht werden, wogegen z.B. in Frankreich, Spanien (Guevara 2009) oder Portugal ein Schutzeffekt vor den im Impfstoff enthaltenen Serotypen weitgehend durch die beobachtete, teilweise deutliche Zunahme anderer Pneumokokkentypen zunichte gemacht wird (replacement) (at 2009). Einzelne Untersuchungen finden sogar einen teilweise dramatischen Anstieg entsprechender Pneumonkokkenerkrankungen in einzelnen Ländern und Altersgruppen (Munoz-Almagro 2008) (Laurance 2008) bzw. ein allgemeiner Anstieg von Infektionen der unteren Atemwege (Bronchitis, Lungenentzündung etc.) nach der Impfung (O'Grady 2010)

  • Für Deutschland sind bis heute (April 2010) keine verlässlichen oder nachprüfbaren Zahlen veröffentlicht.

  • Eine erste Publikation legt eine Reduktion bei unter 2-Jährigen nahe, bei gleichzeitiger Zunahme invasiver Pneumokokkenerkrankungen in anderen Altersgruppen - konkrete Zahlen werden in keinem Falle genannt (Rückinger 2009). Die den Erhebungen zu Grunde liegende Daten sind in ihrer Verlässlichkeit nicht zuletzt dadurch beeinträchtigt, dass erstens die Erfassungskriterien während des Erhebungszeitraumes mehrfach geändert wurden (at 2010) und zweitens alle Erfassungssysteme von den Impfstoffherstellern maßgeblich mitfinanziert werden...

 

Nebenwirkungen

  • Das Nebenwirkungsspektrum von Prevenar®/Prevenar 13®/Synflorix® scheint in etwa gleich zu sein.

  • Sehr häufig finden sich lokale Reaktionen, Reizbarkeit und Schlafstörungen

  • Immerhin "häufig" ist Fieber über 39 Grad Celsius.

    • Bei einer der Zulassungsstudien für Synflorix konnte nachgewiesen werden, dass die medikamentöse Fiebersenkung nach Impfung mit Paracetamol die Immunantwort deutlich verminderte (EMEA 2009).

  • Weitere Reaktionen sind Erbrechen, Durchfall, allergische/anaphylaktische Reaktionen, Verminderung der Blutplättchen und Krampfanfälle (at 2006) sowie akute Dermatitis (Holdiness 2003).

 

Literatur:

abcnews. http://abcnews.go.com

at 2006; 37: 87-9

at 2009; 40: 27-9

at 2010;41;37-9

Chowdhary, S. Bulletin of the WHO. Volume 86, Number 10, October 2008, 737-816

Cutts, FT. Lancet 2005; 365: 1139-46 doi: 10.1016/S0140-6736(05)71876-6

Dt. Ärzteblatt. www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=35068

EMA: Europ. Beurteilungsber. (EPAR) PREVENAR 13, Jan. 2010; http://www.ema.europa.eu

EMEA: Europ. Beurteilungsber. (EPAR) SYNFLORIX, Mai 2009; http://www.ema.europa.eu

Espinosa-de los Monteros LE. Salud Publica Mex. 2010 Jan-Feb;52(1):4-13.

Frazao N. Vaccine. 2010 Apr 26;28(19):3445-52.

Guevara, M. An Sist Sanit Navar. 2008 May-Aug;31(2):171-92.

HOLDINESS MR. South Med J. 2003 Jan;96(1):64-5

Laurance, J. http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/increase-in-severe-pneumonia-in-children-may-be-caused-by-vaccine-808633.html

Le TM. Eur J Pediatr. 2007 Oct;166(10):1049-52.

Lucero, MG. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jun;28(6):455-62.

Mercola.com. http://articles.mercola.com

Miller E. Lancet Infect Dis. 2011 Oct;11(10):760-8.

Munoz-Almagro, C. Clin Infect Dis. 2008 Jan 15;46(2):174-82

O'Grady KF. Bull World Health Organ. 2010 Feb;88(2):139-46.

O'Grady KA. Clin Infect Dis. 2010 Apr 1;50(7):970-8.

RKI: Pneumoweb-Sentinel, Stand März 2010, http://www.rki.de

RÜCKINGER, S: Vaccine 2009; 27: 4136-41

WHO: Meeting Report, Juli 2008; http://www.who.int

Wyeth (USA): US-am. Produktinform. PREVENAR 13, Stand Febr. 2010

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